I. Chiến lược sàng lọc, giám sát và giảm thiểu rủi ro ung thư vú cho người mang Gen BRCA1/2

1. Sàng lọc và theo dõi ung thư vú

• Tự kiểm tra vú: Tự kiểm tra vú là một phương pháp quan trọng để phát hiện sớm các bất thường. Người mang gen BRCA1/2 nên thực hiện việc này thường xuyên để nhận diện sớm các dấu hiệu bất thường. Theo một nghiên cứu của Viện Ung thư Quốc gia (NCI), tự kiểm tra vú có thể giúp phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm hơn.
• Khám lâm sàng vú (CBE): Khám lâm sàng vú định kỳ là một phần thiết yếu trong sàng lọc ung thư vú. Các bác sĩ sẽ kiểm tra vú để phát hiện bất kỳ thay đổi nào. Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS), CBE nên được thực hiện hàng năm từ tuổi 25 đến 29 cho những người mang gen BRCA1/2.
• Chụp nhũ ảnh: Chụp nhũ ảnh là phương pháp sàng lọc chính cho ung thư vú. Người mang gen BRCA1/2 nên bắt đầu chụp nhũ ảnh hàng năm từ tuổi 30. Phương pháp này giúp phát hiện các khối u nhỏ mà các phương pháp khác có thể bỏ qua.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI có thể phát hiện các khối u ở giai đoạn sớm hơn so với chụp nhũ ảnh, đặc biệt là ở những người có nguy cơ cao. Theo Hội Ung thư Vú Anh Quốc, MRI nên được thực hiện kết hợp với chụp nhũ ảnh hàng năm từ tuổi 30 đối với người mang gen BRCA1/2.
• Siêu âm: Siêu âm vú có thể được sử dụng để đánh giá các bất thường phát hiện qua các phương pháp sàng lọc khác. Siêu âm đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá các tổn thương không rõ ràng trên hình ảnh chụp nhũ ảnh hoặc MRI.

Chỉ có 5–10% các trường hợp ung thư vú ở phụ nữ là do đột biến BRCA1 và BRCA2

2. Tầm soát ung thư vú ở những người được chẩn đoán mắc ung thư buồng trứng

Những người đã được chẩn đoán ung thư buồng trứng và mang gen BRCA1/2 có nguy cơ cao mắc ung thư vú. Do đó, họ cần được theo dõi đặc biệt. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sàng lọc ung thư vú nên bắt đầu ngay lập tức sau khi ung thư buồng trứng được chẩn đoán và duy trì theo dõi chặt chẽ.

3. Chiến lược giảm thiểu rủi ro ung thư vú

• Phẫu thuật cắt bỏ vú giảm nguy cơ (RRM): Đối với phụ nữ không bị ảnh hưởng, phẫu thuật cắt bỏ một hoặc cả hai vú có thể làm giảm nguy cơ mắc ung thư vú tới 90%. Đối với phụ nữ đã mắc ung thư vú, việc cắt bỏ vú là một lựa chọn để giảm nguy cơ tái phát.
• Phẫu thuật cắt bỏ vú giữ lại núm vú: Phẫu thuật này có thể được thực hiện cho những người có khối u nhỏ và nguy cơ thấp hơn. Nghiên cứu cho thấy việc giữ lại núm vú không làm giảm hiệu quả của phẫu thuật.
• Phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng và buồng trứng giảm nguy cơ (RRSO): Phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng và vòi trứng có thể giảm nguy cơ ung thư vú và buồng trứng. Theo các nghiên cứu, việc thực hiện RRSO sau tuổi 35 có thể giảm nguy cơ ung thư vú và buồng trứng đáng kể.
• Thuốc Phòng Ngừa Hóa Học: Các thuốc như tamoxifen hoặc aromatase inhibitors có thể được sử dụng để giảm nguy cơ ung thư vú cho người mang gen BRCA1/2. Những thuốc này hoạt động bằng cách làm giảm nồng độ hormone estrogen trong cơ thể.

II. Chiến lược sàng lọc, giám sát và giảm thiểu rủi ro ung thư buồng trứng cho người mang gen BRCA1/2

1. Chiến lược giảm thiểu rủi ro ung thư buồng trứng

• Phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng và vòi trứng: Phẫu thuật cắt bỏ cả buồng trứng và vòi trứng (RRSO) làm giảm nguy cơ ung thư buồng trứng xuống mức rất thấp. Nghiên cứu cho thấy việc cắt bỏ buồng trứng và vòi trứng ở những người mang gen BRCA1/2 có thể giảm nguy cơ ung thư buồng trứng lên đến 95%.
• Tổn thương tiềm ẩn sau RRSO: Tổn thương tiền ác tính có thể được phát hiện trong các mẫu mô lấy từ phẫu thuật RRSO. Việc phát hiện sớm những tổn thương này có thể giúp điều trị kịp thời và giảm nguy cơ ung thư.
• Thời gian RRSO và cắt bỏ tử cung: RRSO nên được thực hiện khi bệnh nhân đã hoàn thành việc sinh con, thường là ở độ tuổi 40-45. Việc cắt bỏ tử cung cùng lúc với RRSO có thể được cân nhắc tùy theo tình trạng sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân.
• Thuốc phòng ngừa hóa học: Các thuốc như contraceptives (thuốc tránh thai) có thể làm giảm nguy cơ ung thư buồng trứng cho người mang gen BRCA1/2. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc nên được thảo luận kỹ lưỡng với bác sĩ.
• Cắt bỏ vòi trứng hai bên: Cắt bỏ vòi trứng có thể là một phương pháp giảm nguy cơ ung thư buồng trứng. Nghiên cứu cho thấy phương pháp này có thể giúp phát hiện sớm các tổn thương tiềm ẩn.

2. Sàng lọc và giám sát

• Khám lâm sàng: Khám lâm sàng hàng năm để theo dõi các dấu hiệu bất thường là một phần quan trọng trong việc quản lý nguy cơ ung thư buồng trứng.
• Siêu âm qua ngã âm đạo (TVUS): Siêu âm qua ngã âm đạo có thể giúp phát hiện các khối u hoặc bất thường trong buồng trứng. Phương pháp này đặc biệt hữu ích cho những người có nguy cơ cao.
• Huyết thanh CA-125: Xét nghiệm CA-125 giúp đo nồng độ protein trong máu, có thể tăng cao khi có ung thư buồng trứng. Tuy nhiên, xét nghiệm này không phải lúc nào cũng chính xác, nên cần được kết hợp với các phương pháp khác.

Các đột biến di truyền cụ thể ở gen BRCA1 và BRCA2 được chú ý nhiều nhất do làm tăng nguy cơ ung thư vú

III. HRT ở những người mang biến thể gây bệnh BRCA1/2

Tác động của HRT đối với nguy cơ ung thư vú ở những người mang biến thể gây bệnh BRCA1 hoặc BRCA2 đã được kiểm tra trong hai nghiên cứu. Trong một nghiên cứu triển vọng về 462 người mang biến thể gây bệnh BRCA1 và BRCA2 , RRSO song phương (n = 155) có liên quan đáng kể đến việc giảm nguy cơ ung thư vú nói chung (HR, 0,40; 95% CI, 0,18–0,92). Khi những người mang biến thể gây bệnh không có RRSO hoặc HRT ở cả hai bên được sử dụng làm nhóm so sánh, việc sử dụng HRT (n = 93) không làm thay đổi đáng kể việc giảm nguy cơ ung thư vú liên quan đến RRSO ở cả hai bên (HR, 0,37; 95% CI, 0,14–0,96).

Trong một nghiên cứu ca chứng ghép đôi trên 472 phụ nữ sau mãn kinh có biến thể gây bệnh BRCA1 , việc sử dụng HRT có liên quan đến việc giảm nguy cơ ung thư vú nói chung (OR, 0,58; 95% CI, 0,35–0,96; P = 0,03). Một sự giảm nguy cơ không đáng kể đã được quan sát thấy ở cả những phụ nữ đã cắt bỏ buồng trứng hai bên và những phụ nữ chưa cắt bỏ. Phụ nữ dùng estrogen đơn độc có OR là 0,51 (95% CI, 0,27–0,98; P = 0,04), trong khi mối liên quan với estrogen và progesterone không có ý nghĩa thống kê (OR, 0,66; 95% CI, 0,34–1,27; P = 0,21).

Một nghiên cứu ca chứng trên 432 cặp phụ nữ sau mãn kinh có biến thể gây bệnh BRCA1 có tiền sử ung thư đã được so sánh với những người mang BRCA1 không bị ảnh hưởng . Việc sử dụng HRT không liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc ung thư vú (OR, 0,80; P = .24). Đặc biệt là khi xét đến sự khác biệt trong các rủi ro ước tính liên quan đến HRT giữa các nghiên cứu quan sát và Sáng kiến ​​Sức khỏe Phụ nữ (WHI), những phát hiện này cần được xác nhận trong các nghiên cứu triển vọng ngẫu nhiên, nhưng chúng cho thấy rằng HRT ở những người mang biến thể gây bệnh BRCA1/BRCA2 không làm tăng nguy cơ ung thư vú cũng như không phủ nhận tác dụng bảo vệ của cắt bỏ buồng trứng.

IV. Tầm soát và giám sát ung thư vú ở nam giới đối với người mang gen BRCA1/2

Bệnh nhân ung thư vú nam trước đây thường mắc bệnh ở giai đoạn tiến triển, được cho là do thiếu sàng lọc. Mặc dù dữ liệu về sàng lọc ung thư vú (thông qua chụp nhũ ảnh) ở nam giới có nguy cơ di truyền còn hạn chế, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phát hiện ung thư vú ở nam giới tương tự hoặc tốt hơn tỷ lệ phát hiện ung thư vú ở phụ nữ có nguy cơ trong dân số.

Cụ thể, 41 trường hợp ung thư vú đã được chẩn đoán ở 1.869 nam giới (tuổi trung bình là 55 tuổi; độ tuổi từ 18 đến 96 tuổi) đã chụp 2.052 lần chụp nhũ ảnh tại một cơ sở duy nhất. Những người tham gia bao gồm 165 nam giới đã chụp nhũ ảnh sàng lọc do các lý do sau: (1) tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc ung thư vú, hoặc (2) cơ địa di truyền dễ mắc ung thư vú. Ở những cá nhân này, phát hiện được năm trường hợp ung thư âm tính với hạch, mang lại tỷ lệ phát hiện ung thư là 18 trường hợp ung thư trên 1.000 lần khám. 

Để so sánh, 36 loại ung thư được chẩn đoán trên 1.781 xét nghiệm chẩn đoán được thực hiện trên những người đàn ông có triệu chứng với tỷ lệ phát hiện ung thư là 20 ca ung thư trên 1.000 lần xét nghiệm. Trong 24 trong số 36 trường hợp này, các nhà nghiên cứu đã có hồ sơ về chẩn đoán ung thư (tức là loại khối u, kích thước khối u, tình trạng hạch bạch huyết, v.v.). 24 trường hợp này có khối u có kích thước trung bình là 2,1 cm và hầu hết các khối u đều có di căn hạch. Độ nhạy chụp nhũ ảnh, độ đặc hiệu chụp nhũ ảnh và PPV của sinh thiết vú lần lượt là 100%, 95% và 50%. 

Trong một nhóm khác, 806 lần chụp nhũ ảnh sàng lọc đã được tiến hành ở 163 nam giới không có triệu chứng có nguy cơ mắc ung thư vú cao dựa trên tiền sử cá nhân và/hoặc gia đình mắc ung thư vú hoặc các yếu tố di truyền. 

Tỷ lệ phát hiện ung thư vú được báo cáo là 4,9 ca ung thư trên 1.000 lần khám, tương tự như tỷ lệ phát hiện ung thư khi chụp nhũ ảnh sàng lọc ở phụ nữ (5,4 ca ung thư trên 1.000 lần khám). Nhìn chung, các nghiên cứu này cho thấy chụp nhũ ảnh sàng lọc có thể giúp phát hiện ung thư vú ở nam giới có nguy cơ mắc ung thư vú cao. Lưu ý, chứng vú to ở nam giới không phải là yếu tố nguy cơ đối với ung thư vú ở nam giới và việc sàng lọc dựa trên tình trạng vú to ở nam giới không được khuyến khích.

Hướng dẫn của NCCN khuyến nghị rằng nam giới có biến thể gây bệnh BRCA nên học cách thực hiện BSE ở độ tuổi 35.[ 16 ] CBE cũng được khuyến nghị thực hiện 12 tháng một lần, bắt đầu từ độ tuổi 35. Hướng dẫn của NCCN khuyến nghị rằng nên cân nhắc sàng lọc chụp nhũ ảnh hàng năm ở nam giới mang gen BRCA1/2 , đặc biệt là ở những người mang gen BRCA2 . Việc sàng lọc được khuyến nghị bắt đầu ở độ tuổi 50 hoặc 10 năm trước khi nam giới trẻ nhất trong gia đình mắc ung thư vú (tùy theo điều kiện nào đến trước).

Sự hiểu biết và chuẩn bị kỹ lưỡng giúp người mang gen BRCA1/2 giảm thiểu rủi ro mắc bệnh

V. Tầm soát và giám sát ung thư tuyến tiền liệt cho người mang gen BRCA1/2

IMPACT (Xác định nam giới có khuynh hướng di truyền mắc ung thư tuyến tiền liệt) là một nghiên cứu quốc tế tập trung vào việc sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt ở những người mang biến thể gây bệnh BRCA1 / BRCA2 so với những người không mang.

Nghiên cứu đã tuyển dụng 2.481 nam giới (791 người mang BRCA1 , 531 người không mang BRCA1 ; 731 người mang BRCA2 , 428 người không mang BRCA2 ). Tổng cộng 199 nam giới (8%) có mức PSA cao hơn 3,0 ng/mL, đây là ngưỡng PSA của nghiên cứu để khuyến nghị sinh thiết. Tỷ lệ phát hiện ung thư chung là 36,4% (59 trường hợp ung thư tuyến tiền liệt được chẩn đoán trong số 162 lần sinh thiết). Ung thư tuyến tiền liệt theo tình trạng biến thể gây bệnh BRCA như sau: Người mang BRCA1 (n = 18), người không mang BRCA1 (n = 10); Người mang BRCA2 (n = 24), người không mang BRCA2 (n = 7). 

Sử dụng các tiêu chí về giai đoạn và cấp độ đã công bố để phân loại rủi ro,[ 13 ] khối u có nguy cơ trung bình hoặc cao đã được chẩn đoán ở 11 trong số 18 người mang gen BRCA1 (61%), 8 trong số 10 người không mang gen BRCA1 (80%), 17 trong số 24 người mang gen BRCA2 (71%) và 3 trong số 7 người không mang gen BRCA2 (43%). Giá trị dương tính của PSA với ngưỡng sinh thiết là 3,0 ng/mL là 48% ở những người mang biến thể gây bệnh BRCA2 , 33,3% ở những người không mang gen BRCA2, 37,5% ở những người mang gen BRCA1 và 23,3% ở những người không mang gen BRCA1. 95% nam giới là người da trắng; do đó, kết quả không thể khái quát hóa cho tất cả các nhóm dân tộc.

Kết quả tạm thời từ nghiên cứu IMPACT (hiện bao gồm 2.932 người tham gia, trong đó có 919 người mang gen BRCA1 và 902 người mang gen BRCA2 ) đã chứng minh tỷ lệ mắc ung thư (trên 1.000 người-năm) cao hơn ở những người mang gen BRCA2 so với những người không mang gen (19 so với 12; P  = .03). Không có sự khác biệt về mặt thống kê trong tỷ lệ mắc ung thư giữa những người mang gen BRCA1 và những người không mang gen. Ung thư ở những người mang gen BRCA2, nhưng không phải ở những người mang gen BRCA1, được chẩn đoán ở độ tuổi sớm hơn và có nhiều khả năng có ý nghĩa lâm sàng.

VI. Hướng dẫn quản lý cho người mang gen BRCA1/2

Quản lý rủi ro cho người mang gen BRCA1/2 đòi hỏi một kế hoạch toàn diện bao gồm sàng lọc định kỳ, giám sát chặt chẽ và giảm thiểu rủi ro qua các phương pháp phẫu thuật và thuốc. Việc thảo luận với bác sĩ chuyên khoa để xây dựng một kế hoạch cá nhân hóa là rất quan trọng để bảo vệ sức khỏe và giảm nguy cơ mắc ung thư.

Quản lý rủi ro cho người mang gen BRCA1/2 không phải là một nhiệm vụ dễ dàng, nhưng với các chiến lược sàng lọc và giảm thiểu rủi ro phù hợp, nguy cơ mắc ung thư có thể được kiểm soát hiệu quả, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ.

Bảng: Hướng dẫn thực hành lâm sàng có sẵn cho bệnh ung thư vú và buồng trứng di truyền (HBOC)

Chú thích:

• ACMG/NSGC: Học viện Di truyền học và Hệ gen học Y khoa Hoa Kỳ / Hội cố vấn di truyền quốc gia
• ASCO: Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ
• ESMO: Hội ung thư y khoa Châu Âu
• NSGC: Hội cố vấn di truyền quốc gia
• NCCN: Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia
• SGO: Hội ung thư phụ khoa
• USPSTF: Lực lượng đặc nhiệm dịch vụ phòng ngừa Hoa Kỳ